گزارش جلسه اعضای تیم ارزیابی کننده برنامه پزشک خانواده روستا و نمایندگان پزشکان خانواده روستایی
به منظور تهیه گزارشی از وضعیت موجود برنامه پزشک خانواده در سطح استان مازندران و نحوه اجرا و مشکلات این برنامه، تیمی به سرپرستی دکتر کبیر از تاریخ 92/8/28 طی برگزاری جلسات و انجام بازدیدهایی از بعضی مراکز، در صدد شناسایی مشکلات و چالش های این برنامه هستند. این تیم از سوی دکتر سیاری، معاون بهداشتی وزیر بهداشت درمان مأمور به انجام این مهم شدند.
در همین راستا جلسه ای در تاریخ 92/8/29 با حضور اعضای این گروه و مدیران ارشد معاونت بهداشتی دانشگاه و نمایندگان پزشکان خانواده روستا به منظور شناسایی چالش ها و استماع پیشنهادهای منتخبین نمایندگان پزشکان خانواده در محل معاونت بهداشتی دانشگاه علوم مازندران تشکیل شد. گرچه هدف اولیه گروه، ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری و استخراج مشکلات این برنامه در سطح استان بوده؛ ولی با اهتمام جناب دکتر اعرابی معاون بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، بررسی مشکلات برنامه پزشک خانواده روستایی استان نیز در دستور کار این گروه قرار گرفت.
در ابتدای جلسه دکتر اعرابی ضمن خوش آمد گویی به حاضرین، از نمایندگان پزشکان خانواده و ماماهای برنامه پزشک خانواده روستایی خواستند مشکلات و پیشنهادات خود را مطرح نمایند و در ادامه جناب دکتر کبیر، هدف گروه را که همانا انتقال مشکلات اجرای برنامه پزشک خانواده بوده را تشریح کرده و با بیان این که در طول جلسه تمام گفت و گو ضبط خواهد شد، فرمودند عناوین و مشکلات مطرح شده، استخراج و طی گزارشی جهت تصیمیم گیری به معاون بهداشتی وزیر ارائه خواهد شد.
سپس دکتر علیجان زاده، یکی از نمایندگان پزشکان خانواده و به نمایندگی سایر نمایندگان، ضمن قدردانی از فرصتی که در اختیار اعضای شورای منتخبین انجمن پزشکان خانواده استان قرار گرفت؛ گزارشی از چالش های این برنامه، انتظارات پزشکان خانواده و همچنین پیشنهاهایی در جهت بهبود وضعیت اجرای برنامه در جهت افزایش رضایت مندی همکاران ارائه دادند. متن گزارش کتبی جهت مطالعه و بررسی در اختیار دکتر کبیر و سایر اعضای گروه ارزیاب و همچنین آقایان دکتر اعرابی و دکتر اویس و دکتر اعلایی، از مدیران ارشد معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مازندران قرار گرفت. (متن گزارش در ذیل آمده است)
اعضای محترم گروه ارزیابی کننده روند اجرایی برنامه پزشک خانواده در استان مازندران
ضمن سلام و احترام؛
مقدمتاً به استحضار می رسانم از ابتدای شروع برنامه پزشک خانواده روستا تا کنون که بیش از 8 سال می گذرد؛ همواره چگونگی پی گیری مشکلات و نحوه ارائه پیشنهادها در جهت تأمین منافع همکاران محترم پزشک خانواده از دغدغه های نمایندگان پزشکان خانواده بوده است.
در جهت رفع این مشکل و پس از هماهنگی با مدیران ارشد معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، شورایی متشکل از 9 نفر، منتخب از بین نمایندگان پزشکان خانواده شهرستان های استان، تحت عنوان شورای منتخبین نمایندگان پزشکان خانواده استان مازندران تشکیل گردید تا ضمن تشکیل جلسات منظم؛ پس از بررسی مشکلات و جمع آوری پیشنهادها، موارد مصوب را به نحو مقتضی پی گیری نمایند.
بی تردید عمده مصوبات شورای منتخبین نمایندگان پزشکان خانواده به نحوی است که قابلیت پی گیری صرفاً از طریق دانشگاه علوم پزشکی و معاونت بهداشتی دانشگاه را داراست که البته وظیفه می دانیم از مجموعه مدیران دانشگاه علوم پزشکی مازندران، خصوصاً جناب دکتر اعرابی معاون محترم بهداشتی، جناب دکتر اویس معاون اجرایی معاونت بهداشتی و جناب دکتر اعلایی مسئول برنامه پزشک خانواده معاونت بهداشتی، به سبب همکاری های قابل تقدیری که با شورای منتخبین نمایندگان داشته اند قدردانی کنیم؛ ولی در بعضی موارد و به علت نوع مشکلات، لازم است پی گیری هایی در خارج از دانشگاه نیز به عمل آید که در این خصوص قبل از هرگونه پی گیری، مراتب را به نحو مقتضی به اطلاع مدیران محترم معاونت بهداشتی دانشگاه رسانده تا پس از جلب رضایت ایشان پی گیری های بعدی صورت گیرد.
از جمله مشکلات و عدم تحقق مطالبات، تفاوت در سرانه و بسته خدمتی پزشک خانواده روستایی نسبت به شهری است که ضمن ارائه پیشنهادهایی با قابلیت اجرا، مواردی را به استحضار می رسانیم که بی تردید پی گیری های گروه محترم ارزیابی کننده بیشترین تأثیر را در مرتفع شدن آنها خواهد داشت.
1. با توجه به ماده 22 تفاهم نامه خدمات سطح یک روستاییان و عشایر سال 92 و با توجه به مقدمه دستورالعمل 02 برنامه پزشک خانوده شهری، مقرر گردید در استان هایی که برنامه پزشک خانواده شهری اجرا می گردد، متوسط سرانه سطح یک روستاییان طی توافق کتبی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت و معاون بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین گردد که حسب اطلاع، تاکنون توافقی جهت تعیین سرانه جمعیت روستایی در این استان ها (مازندران و فارس) صورت نگرفت.
گرچه عواملی از قبیل تفاوت امکانات موجود در نقاط مختلف کشور و همچنین در سطح شهر و روستا، مدیران و برنامه ریزان را بر آن داشت تا اجرای گام به گام و مرحله ای طرح را در اولویت برنامه ریزی قراردهند؛ اما در کنار این مهم توجه به عامل عدالت در سلامت نیز بسیار تعیین کننده خواهد بود که بی تردید با ادامه روند تفاوت در چگونگی ارائه خدمات در سطح شهر و روستا، شاهد افزایش نارضایتی ها و نتایج نامطلوب اجتماعی برآمده از آن خواهیم بود؛ از جمله مهاجرت روستاییان و پزشکان خانواده از روستا ها به شهرها.
اهمیت این موضوع در استان هایی همچون مازندران چشم گیرتر به نظر می رسد؛ چرا که در بسیاری از مناطق این استان، فاصله قابل توجه ای بین شهر و روستا دیده نمی شود و در واقع روستاها در کنار و چسبیده به شهرها قرار گرفته اند و بسیاری از کارکنان ادارات و شاغلین در شهرها، در روستاهای همجوار ساکنند و تفاوت در نوع و هزینه ارائه خدمات در شهر و روستا را کاملاً احساس می کنند.
از این روی پیشنهاد می شود:
«همان طور که در ماده 22 تفاهم نامه خدمات سطح یک بیمه روستاییان و عشایر سال 1392 تصریح گردیده، در استان هایی که نسخه 02 شهری اجرایی می گردد، تعیین سرانه مورد توافق معاون بهداشتی وزیر بهداشت با مدیر عامل بیمه سلامت در اولویت قرار گیرد».
2. متوسط رقم قرارداد پزشکان خانواده روستا در سطح استان مازندران بر اساس دستورالعمل 14، مبلغ 27/000/000 ریال اعلام گردید که البته و بی تردید با حجم وسختی کار هیچ تناسبی ندارد و این عدم تناسب هنگامی چشم گیر تر می شود که با بسته خدمتی و مبالغ قراداد پزشکان خانواده شهری مقایسه شود.
با توجه به تفاوت آشکار در نحوه ارائه خدمات پزشکان خانواده روستا (انجام مراقبت های فعال در سطح مرکز و خانه های بهداشت و انجام ده گردشی منظم توسط پزشک و ویزیت بیماران در سطح خانه های بهداشت و حمل سبد دارویی و تحویل دارو به مراجعه کنندگان) در مقایسه با وظایف تعیین شده پزشکان خانواده شهری بر اساس بسته خدمتی متفاوت (ویزیت در سطح پایگاه ها و مراکز شهری و مراقبت غیر فعال و عدم انجام ویزیت در مکانی غیر از مراکز محل استقرار پزشک خانواده)، انتظار می رود مبلغ قرارداد پزشکان خانواده روستا بیش از همکاران محترم پزشک خانواده شهری باشد که در همین راستا و در سال گذشته قول داده شد مبلغ قرارداد پزشک خانواده روستا به طور متوسط 20% بیشتر از پزشک خانواده شهری خواهد بود؛ در حال حاضر نه تنها بیشتر نیست بلکه بر اساس مقایسه دستوالعمل 14 روستایی و نسخه اصلاح شده 02 شهری، مبلغ قرارداد پزشکان خانواده روستا حدود یک سوم مبلغ پیش بینی شده پزشکان خانواده شهری است و این در حالی است که این مبالغ جهت ارائه خدمات فعال به 5000 نفر به ازاء هر پزشک خانواده روستا در مقایسه با خدمات غیر فعال به 2500 نفر به ازاء هر پزشک خانواده شهری در نظر گرفته شده است.
خلاصه مقایسه این که؛ جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده روستا، حدود 2 برابر پزشک شهری؛ انجام برنامه منظم و هفتگی ده گردشی و مراقبت های فعال؛ ویزیت و تحویل دارو در سطح تمامی خانه های بهداشت و متأسفانه، اختلاف زیاد و غیر قابل توجیه در مبلغ قرارداد؛ در کنار بسته خدمتی متفاوت!
در این جا با به یادآوری دو نگاه متفاوت، در بسته های خدمتی پزشک خانواده روستایی و شهری، به یکی از علل عمده نارضایتی پزشکان خانواده روستا اشاره می کنیم و آن اینکه؛ با توجه به یکسان بودن ساعات موظف پزشک خانواده روستا و پزشک خانواده شهری مستقر در مراکز بهداشتی شهری (44 ساعت در هفته) و همچنین یکسان بودن شروع به کار در اول وقت اداری (هفت و نیم صبح)، چگونه ممکن است در پایان کار اداری پزشکان خانواده روستا یک ونیم ساعت بیش از پزشک خانواده شهری موظف به انجام وظیفه باشند؟ در این بخش و با توجه به عدم تحمیل بار مالی و حتی امکان کاهش هزینه های تحمیلی، پیشنهاد می شود:
ساعات کار پزشکان خانواده روستا با ساعات کاری سایر اعضای تیم سلامت مستقر در مراکز روستایی (کارشناسان بهداشت خانواده، بیماری ها و بهداشت محیط و حرفه ای) و پزشکان خانواده مستقر در مراکز شهری یکسان گردد.
همچنین پیشنهاد می شود:
1. در کوتاه مدت و با استفاده از منابع پیش بینی شده در دستورالعمل های روستایی
نسبت به افزایش رقم قرارداد پزشکان خانواده روستا اقدام گردد تا با پی گیری در جهت متناسب
سازی بسته خدمتی و یکسان سازی دستورالعمل های پزشک خانواده شهری و روستایی؛ شاهد
اصلاح سرانه جمعیت روستایی نیز باشیم.
پیشنهاد می شود در استان های مجری همزمان برنامه پزشک خانواده شهری و روستایی (مازندران و فارس)، نحوه ارائه خدمات درمانی به جمعیت ساکن در روستا که دارای بیمه های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی می باشند، از صورت دریافت کارانه (Fee for service)، به دریافت سرانه (همانند برنامه پزشک خانواده شهری) تغییر کند که در این صورت دانشگاه های علوم پزشکی پس از عقد قرارداد با بیمه سلامت استان (و یا مدیریت درمان سازمان تأمین اجتماعی) و در قالب دریافت سرانه، نسبت به ارائه خدمات درمانی اقدام می کنند و البته قسمتی از سرانه دریافتی در وجه پزشکان خانواده روستاها و قسمتی نیز بابت حقوق ماما و هزینه و استهلاک ساختمان و تجهیزات، سهم دانشگاه های علوم پزشکی خواهد بود.
پی گیری های صورت گرفته در سال گذشته تا جایی پیش رفت که معاونت محترم بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس تبصره بند 4 مصوبه هیأت وزیران به شماره « 79102/ت/48289 ه » مورخ 25/4/1391 و طی مکاتبه با معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مازندران به شماره « 7118/308 د » مورخ 17/5/1391 قول متناسب سازی بسته خدمتی پزشکان خانواده شهر و روستا و اصلاح سرانه روستایی در جهت تأمین منافع به حق پزشک خانواده روستا و با هدف جلوگیری از خروج پزشکان خانواده روستا را داد که در ادامه و با استناد به این مکتبات، مراتب از طریق معاونت بهداشتی دانشگاه علومپزشکی مازندران طی نامه شماره 3250/4/ب/د به اطلاع کلیه پزشکان خانواده روستایی سطح استان رسانده شد و البته متأسفانه در حد قول باقی ماند و اقدامی مؤثر صورت نگرفت. (مکاتبات اشاره شده به پیوست تقدیم می گردد).
نتیجه آن شد که در بسیاری از شهرستان های استان مازندران، مراکز روستایی به تدریج خالی از پزشک خانواده شد و تعداد پزشکان خانواده شاغل در برنامه روستایی از 365 نفر در سال 1384 به 300 نفر در حال حاضر رسید. این همان اتفاقی بود که نگرانش بودیم و به کرات در طی سال های گذشته ابراز داشتیم.
سخن آخر این که گرچه از ابتدای شروع برنامه پزشک خانواده روستا، استفاده از پزشکان و ماماهای بخش خصوصی در قالب قرارداد معین سالانه مد نظر مدیریان و تصمیم گیران برنامه بوده است و البته تاکنون نیز این نوع نگاه همچنان ادامه دارد؛ ولی آن چه که در عمل اتفاق افتاده این است که تعداد قابل توجهی از پزشکان خانواده شاغل در طرح پزشک خانواده روستایی در سطح استان، از ابتدای طرح تا کنون با تحمل سخت ترین شرایط کار در روستاها؛ اعمم از مشکلات رفت و آمد، پذیرش شرایط نه چندان منظم پرداخت مبالغ قرارداد و شرایط فرهنگی خاص جامعه روستایی به جهت عدم پذیرش نظام ارجاع با تحمل چالش ها و توهین های متععد ناشی از آن، صرفاً با امید جذب و استخدام در مجموعه دانشگاه علوم پزشکی چشم به آینده دارند. خصوصاً با توجه به ادامه تحصیل تعداد بیش از 80 نفر از پزشکان خانواده در دوره MPH و برنامه توان مند سازی پزشکان خانواده که البته سالانه به این تعداد نیز افزوده خواهد شد و کوتاه سخن این که:
با توجه به تمایل پزشکان خانواده و ماماهای شاغل در برنامه پزشک خانواده روستا جهت جذب در قالب برنامه استخدامی کارکنان دولت و نیاز جمعیت تحت پوشش و همچنین اطمینان مدیران ارشد معاونت بهداشتی نسبت به ماندگاری همکاران با تجربه پزشک در برنامه پزشک خانواده روستایی؛ پیشنهاد می شود:
نسبت به تغییر وضعیت قراردادی همکاران پزشک خانواده و ماماهای زحمت کش برنامه پزشک خانواده روستا اقداماتی صورت گیرد.
در خاتمه و ضمن قدردانی از فرصتی که در اختیار قراردادید و در راستای انجام وظایف نمایندگی و با هدف تأمین منافع به حق پزشکان خانواده روستا و البته در جهت ثبات در برنامه پزشک خانواده روستا و افزایش ماندگاری همکاران با تجربه، خواستار پی گیری های ارزشمند گروه ارزیابی کننده، در خصوص موارد اشاره شده می باشیم تا ضمن مرتفع نمودن مشکلات مطرح شده، در نهایت موجب افزایش رضایت شغلی همکاران مغفول پزشک خانواده روستایی را فراهم آوریم. با تشکر
شورای منتخبین نمایندگان پزشکان خانواده استان مازندران
در ادامه دکتر وطنی از دیگر نمایندگان پزشکان خانواده روستایی، ضمن بیان نکاتی در خصوص لغو قانون محرومیت پزشکان خانواده روستایی از دائر نمودن مطب در ساعات غیر اداری، مستند به قوانین؛ درخواست همسان سازی بسته خدمتی پزشکان خانواده روستایی و شهری؛ اصلاح قرارداد پزشکان و ماماهای شاغل در برنامه پزشک خانواده روستا مطابق با قوانین جاری و مشخص شدن نوع قرارداد؛ درخواست اجرایی شدن پرداخت سنوات پایان هر سال قرارداد مطابق با قوانین جاری (از ابتدای طرح تاکنون)؛ درخواست پرداخت مانده مرخصی مطابق قوانین مصوب؛ توجه به مشکلات پزشکان شرکت کننده در دوره MPH؛ لزوم استمرار جلسات آسیب شناسی برنامه پزشک خانواده روستایی با حضور شاغلین در برنامه؛ تعریف مکانیسم مشخص و متناسب با پارامترهای افزایش سرانه و اصلاح مبلغ افزایش ماندگاری پزشکان خانواده روستا با توجه به میزان تأثیر این شاخص در برنامه پزشک خانواده شهری؛ خواستار پی گیری موضوعات مطروحه شدند.
همچنین دکتر ارشادی با انتقاد از نحوه پرداخت مطالبات پزشکان خانواده روستایی، خصوصاً در چند ماه اخیر خواهان پرداخت هر چه سریع تر کلیه مطالبات همکاران پزشک خانواده شدند.
در خصوص انتقال مشکلات همکاران محترم ماما عضو تیم پزشک خانواده روستایی؛ خانمها غلامیان، قربانی و عرب، به موارد زیر اشاره کرده و خواستار پیگیری آن شدند.
1.دریافتی بسیار پایین ماماها (با توجه به خدمات اکتیو و متعدد مامای خانواده در سطح روستا انتظار می رود که دریافتی ما بالاتر از سایر ماماهای شاغل در وزارت بهداشت باشد در حالی که دریافتی ما به علت عدم احتساب سنوات از آنها کمتر است)،
2.تناسب نداشتن این دریافتی با ححم کاری،
3.افزایش نیافتن دریافتی ماما متناسب با افزایش سرانه،
4.عدم تغییر در دریافتی ماما با تغییر دستورالعمل پزشک خانواده وبیمه روستایی بدلیل کارآمد نبودن فرمول پرداختی ماما در دستورالعمل پزشک خانواده وبیمه روستایی،
5.تحمیل وظایف غیر دستورالعمل به ماماها به دلیل کمبود نیروی انسانی.
